Если врач за, а касса против…

Некоторые считают больничную кассу высшей инстанцией в решении вопроса об оплате или неоплате предлагаемого лечения. На самом деле неудовлетворенный пациент может опротестовать решение кассы. Стопроцентной гарантии на успех, конечно, нет, но в некоторых случаях попытка именно что не пытка.

Наиболее часто расхождение между назначением врача и позицией больничной кассы проявляется в такой области, как курортно-реабилитационное лечение (Reha). Оно, например, назначается как заключительная терапия в программе лечения серьезного заболевания, особенно после операций или таких серьезных воздействий, как химиотерапия, облучение и т. п.

В большинстве случаев кассы поддерживают решение лечащего врача. Оплачивают курорт. Но бывает, что отказывают: дескать, курортная реабилитация не входит в утвержденную методику лечения (Leitlinie) при данном диагнозе. Отказов на подаваемые заявления, по данным Независимой консультации пациентов, до 30%.

Что делать в случае отказа? Первым делом посоветоваться с врачом, выписавшим направление на курорт. Если он тверд в своем назначении – обжаловать решение кассы.

В определенных случаях курортно-реабилитационное лечение оплачивает пенсионная страховая касса (Rentenversicherung). И для этого вовсе не обязательно быть пенсионером! Наоборот, пенсионерам направление на курортную реабилитацию утверждает больничная касса. А вот более молодым пациентам или людям среднего возраста, тем, от кого ожидают дальнейшей трудовой активности, – пенсионная касса. Она рассчитывает на то, что молодой человек, пройдя полный курс лечения и выздоровев, вернется к трудовой деятельности, будет и дальше платить пенсионные взносы, пополняя тем самым кассу. Другое дело, если он останется инвалидом и сам станет получателем пенсии. Словом, пенсионная страховка – вполне вероятный «плательщик» курортного лечения. Так вот, если Rentenversicherung отказывает в оплате, а врач настаивает на реабилитации, можно с немалой надеждой на успех обжаловать решение и пенсионной кассы тоже.

Как это делается? Самому правильно обжаловать неудовлетворительное решение – дело малореальное. Нужна консультация специалиста. Можно обратиться в ту же Независимую консультацию пациентов (Unabhängige Patientenberatung), в Социальный союз (Sozialverband) или в Рабочее сообщество «Здоровье» (Arbeitskreis Gesundheit). Там подскажут, как правильно составить протест (Widerspruch) на решение кассы.

Возражение принимается только в письменной форме. Действовать нужно быстро. Срок подачи – один месяц с момента отказа. Если по какой-то причине не успеваете собрать все необходимые приложения, укажите, что они будут предоставлены позже, но само возражение должно поступить в кассу до истечения месячного срока. Месячный срок считается «число в число». Например, если отказ датирован 14 августа, то последний день, когда касса примет возражение, – 15 сентября.

Основное приложение, требуемое в данном случае, – заключение врача о необходимости курортной реабилитации. Без бумаги от врача добиться, чтобы касса пересмотрела свое решение, не удастся.

Если в своем отказе касса упирает на тот факт, что все реабилитационные мероприятия (лечебную гимнастику, физиотерапию и т. д.) пациент может пройти амбулаторно, по месту жительства, то врач в своем заключении должен подчеркнуть недостаточность амбулаторного восстановления.

Без необходимых документов со стороны пациента касса, так сказать, останется в своем праве.

С другой стороны, если сотрудник больничной (пенсионной) кассы откажет вам в устной форме, требуйте от него письменного, формального отказа с разъяснением причин. Это важно! В противном случае подавать возражение будет не на что.

Если и на возражение касса отвечает отказом, единственный путь добиться своего – подать иск в социальный суд (Sozialgericht). Тут действовать придется через адвоката. Ищите юриста, специализирующегося на социальном и медицинском праве, который сумеет доказать в суде, что отказ от реабилитации и задержка в этом вопросе объективно ухудшат состояние вашего здоровья. Важно еще организовать дело так, чтобы суд быстро принял к рассмотрению ваш иск. Если спустить это дело на тормозах, слушание дела может затянуться на годы. Вместе с иском нужно подать заявление об обеспечении иска (Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz). С таким заявлением дело будет рассмотрено в течение нескольких недель.

 

Подготовила Елена Шлегель