Добро пожаловаться на больничную кассу

Больничные кассы, строго говоря, не обслуживают нас непосредственно, но оплачивают наше медицинское обслуживание, обрабатывают дела пациентов и выносят решения по важным для них вопросам. Поэтому жалобы на действия больничных касс – это в основном возражения против вынесенных ими решений.

Жизнь показывает, что кассы становятся более неуступчивыми. Все чаще выносятся отрицательные решения по заявлениям, например, на реабилитацию (курортное лечение), оплату больничных, те или иные виды зубного протезирования, индивидуальные средства медико-санитарной помощи. Медицина в целом дорожает. Кассы экономят. Ну а отражается это на состоянии пациентов. На их чувстве удовлетворенности (точнее, неудовлетворенности).

Правомерны ли действия кассы, отказавшей в просьбе клиента, ему самостоятельно определить трудно. Обращение за специализированной консультацией (например, в центр защиты прав потребителей – Verbraucherzentrale), как правильно, стоит денег. К тому же надо понимать, что кассы нередко выносят отказ по чисто формальным основаниям, из-за того, что не представлен или неправильно составлен тот или иной документ. Поэтому надо действовать основательно с самого начала – с подачи заявления на получение помощи от больничной кассы.

 

Чтобы не напороться на отказ

Тут прежде всего нужна помощь врача. Особые, назначаемые индивидуально виды кассовой оплаты никогда не срабатывают автоматически – только по заявлению пациента. К заявлению (Antrag) обязательно должно быть приложено назначение врача на основании заключения о состоянии здоровья (Attest). Назначение должно быть обоснованным, а не сводиться к простым констатациям типа «нуждается в курортной реабилитации». Чем убедительнее врачебное назначение, тем выше вероятность того, что касса пойдет навстречу. Если продолжать пример с курортным лечением, то в заключении врача обязательно должно быть указано, как оно может способствовать положительной динамике выздоровления, а главное – какими осложнениями чреват отказ от реабилитации.

К заявлению необходимо приложить и другие требуемые документы. Не пожалейте времени, соберите все бумаги – это окупится.

Заявление должно быть рассмотрено кассой в течение трех недель. В этот срок касса обязана направить письменные возражения (отказ) пациенту, если таковые имеются. Если за этот срок письменного отказа не последовало, заявление считается удовлетворенным.

 

Доплата не означает отказ

Пациенту могут назначить определенную доплату за предоставляемое лечение (реабилитацию, средство медико-санитарной помощи). Решение о доплате не означает отказ. Касса платит, но и подключает пациента к оплате для повышения «эффективности финансирования» (Wirtschaftlichkeit), чтобы он понимал схему затрат, а не выступал, как говорится, иждивенцем. Это обычная практика при зубном протезировании, обеспечении рецептурными лекарствами или, например, ортопедическими приспособлениями, при стационарном и курортном лечении.

Если касса выносит отказ, то пациенту предлагают полностью оплатить назначение. Это гораздо больше суммы стандартной доплаты. Допустим, стандартная доплата за ортопедическое приспособление может составлять 25 €. Полная оплата – как минимум трехзначную сумму.

Доплату не берут с пациентов, имеющих низкие доходы и получивших от кассы освобождение (Befreiung). Для его получения, кстати, тоже нужно подавать заявление.

 

Получен отказ. Что дальше?

Если, получив от кассы отказ, вы по-прежнему уверены в своей правоте и решаете вести тяжбу, то прежде всего следите за сроками. Письменное возражение (Widerspruch) на решение больничной кассы должно быть подано не позже чем через четыре недели после его принятия. Но будьте внимательны: кассы указывают этот срок в приложении к решению об отказе. Если срок не указан, пациент может направить возражение в течение года.

Возражение подается туда, откуда поступил отказ. Поэтому составлять Widerspruch нужно с особой тщательностью. Убедительно указать на те детали своего диагноза и состояния здоровья, которые, как вы считаете, касса не приняла в расчет. И на те доводы кассы, которые вы считаете необоснованными, неправомерными.

Больничная касса в строгом смысле не является медицинским учреждением. Ее сотрудники, обрабатывающие заявления пациентов, не выносят самостоятельных медицинских решений. Для этого они обращаются в Медицинскую службу больничного страхования (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – MDK). Пациент вправе потребовать заключение MDK по своему делу и перенаправить его на независимую экспертизу.

Ясно, что в одиночку опровергнуть решение кассы рядовому пациенту трудно, а то и невозможно. В этих вопросах пациентам помогают центры защиты прав потребителей, независимая консультация пациентов Германии (Unabhängige Patientenberatung Deutschland – UPD), «советы старейшин» (Versichertenälteste), имеющиеся при многих кассах.

Специализированные консультации, как правило, небесплатные. Особо дорого обходятся услуги адвокатов, специализирующихся на правах пациентов. Подключать адвоката имеет смысл в том случае, если добиться защиты своих прав иначе чем через суд не получается.

Впрочем, если касса не принимает ваши возражения, последующую жалобу не следует сразу же направлять в суд. «Ближайшая» инстанция для этого – Ведомство по вопросам страхования (Bundesversicherungsamt). Жалобы пациентов на неправомерные действия больничных касс рассматривает и правительственный уполномоченный по правам пациентов (Patientenbeauftragter der Bundesregierung).

Поданные жалобы должны быть рассмотрены в течение трех месяцев. Если этот срок нарушен, пациент имеет право подать жалобу на бездействие (Untätigkeitsklage) в суд по социальным делам. Сюда же следует подавать иск на «окончательное» решение кассы, с которым вы не согласны. Срок подачи иска в суд – месяц со дня вынесения обжалуемого решения.