Не платят – и не надо?

Своего рода «простатический специфический скандал» возник между больничными кассами и сообществом урологов. Вопрос действительно специфический, но он затрагивает интересы мужчин старшего возраста. Ведь большинство из них, регулярно проходящих обследования у уролога, знает: перед врачебной консультацией им будет предложена возможность выполнить несколько процедур, в том числе трансректальное УЗИ простаты и сдачу крови на определение уровня простатического специфического антигена (PSA). Врач на приеме разъяснит, что пожилому мужчине лучше избавиться от риска и попытаться заблаговременно распознать признаки намечающегося рака простаты, если таковые имеются. Но лишь сам пациент решает, надо ли ему это.

Оба обследования, включенные в список дополнительных медицинских услуг, призваны способствуют раннему выявлению самого распространенного у мужчин онкологического недуга. Ежегодно в Германии рак простаты диагностируется у 57 тыс. человек. По статистике, каждый десятый мужчина подвержен риску. У пожилых он выше. На ранней стадии заболевание излечимо. Вот почему важны регулярные обследования у уролога. И именно поэтому врачи придают особое значение специфическим обследованиям. Но проблема в том, что больничные кассы не оплачивают ни трансректальное УЗИ, ни PSA-тест. Пациенту предлагают заплатить за них из своего кармана. За каждое – около 20 €. В общем-то недорого. Но все же деньги. Поэтому возникает вопрос: почему же не платят кассы?

 

Пальцем или химическим анализом?

Там разъясняют: опытный уролог способен выявить признаки злокачественных изменений в предстательной железе путем так называемого дигитально-ректального обследования (digitale-rektale Untersuchung, или DRU). Это рутинная процедура, кассы беспрекословно оплачивают ее для мужчин в возрасте от 45 лет при ежегодном осмотре у уролога. Несмотря на свое название, это обследование не имеет отношения к цифровым технологиям. Врач всего лишь пальпирует простату, а название происходит от латинского digitus – палец. Процедура хотя и незамысловатая, но довольно надежно позволяет выявить признаки опухоли.

Следовательно, полагают больничные кассы, дополнительные и более дорогие виды обследований для пациентов, которые считаются (пока, по крайней мере) здоровыми, излишни. Ультразвуковой контроль сквозь прямую кишку не требуется, PSA-тест тоже. Если пациент хочет подстраховаться, пусть платит. Специальный анализ крови покажет его предрасположенность к развитию опухоли. Но сперва, настаивают кассы, эту предрасположенность должно показать рутинное обследование.

 

IQWIG обостряет пессимизм

Масла в огонь спора подлил результат нового исследования, проведенного Институтом качества и экономической эффективности здравоохранения (IQWiG). Его авторы утверждают, что от PSA-теста больше вреда, чем пользы, поэтому не рекомендуют включать его оплату в каталог обязательных процедур.

Вы спросите: какой же может быть вред от анализа крови? Это вред слепой надежды: дескать, анализ даст точный ответ на вопрос, бояться ли пациенту наличия у него рака простаты. А ответ зачастую неточен. Но обнадеженный пациент пренебрегает другими видами профилактики, в результате чего риск обнаружить заболевание с опозданием и в тяжелой форме, наоборот, увеличивается.

В ходе многолетнего исследования сравнивались анамнезы 400 тыс. пожилых мужчин, которые либо проходили PSA-тест, либо нет. Учитывалось число заболевших раком, а также смертность от этой болезни в обеих группах. Выяснилось, что в группе проходивших тест смертность лишь на 0,3% ниже, чем в группе тех, кто от него воздержался. Следовательно, говорить о реальном диагностическом преимуществе нет оснований.

С другой стороны, средний возраст мужчин, заболевших этим тяжелым недугом, составляет 72 года. В таком возрасте приходится считаться и со смертностью по другим причинам. То есть если пациент с опухолью предстательной железы умирает от другого заболевания, то на картину онкологической смертности это как бы не влияет. Но число реальных случаев заболевания раком это, естественно, не снижает. В общем, среди тех, кто прошел тест, заболеваемость, в принципе, точно такая же, как и у непрошедших. Зачем же тратить деньги на «бесполезный» тест?

К тому же в 20% случаев тесты выявляют повышенный уровень простатического специфического антигена в крови. Далеко не всегда это ведет к раку простаты. Как правило – в 25–35% выявленных случаев. Значит, прочие пациенты с повышенным PSA испытывают необоснованный страх заболеть раком. А если врач «поторопится» и назначит такому пациенту онкологическое лечение, это может нанести вред организму.

 

Урологи не согласны

Германское общество урологии (DGU) выступило с резкой критикой исследования IQWiG. Доводы врачей-специалистов: цифры, приведенные IQWiG, не соответствуют реальной статистике, а основаны на чересчур обобщенных данных. К тому же PSA-тест рассматривался в отрыве от комплексной профилактики и ранней диагностики рака простаты. А в борьбе с этим недугом важен именно комплексный подход. Что же касается онкологического лечения, то по методикам, действующим в Германии, оно назначается лишь при реально выявленной злокачественной опухоли.

Согласно принятым методикам, PSA-тест – дополнительный, а не основной вид ранней диагностики рака простаты. Рекомендовать его всем мужчинам в возрасте нет необходимости. Но в отдельных случаях (если, например, уролог в ходе ежегодных обследований выявил подозрительную динамику увеличения простаты) лучше все-таки пройти тест.

Нормальный уровень PSA в крови – 3–4 нанограмма на миллилитр. Уровень от 4 до 10 нг/мл лишь с 25%-ной вероятностью указывает на рак простаты. Но при уровне более 10 нг/мл вероятность повышается до 80%.